Acesso vascular para hemodiálise

Introdução

* Temporário: CVC

* Permanente: FAV, enxertos, CVC com cuff

* Acesso permanente ideal: fornece fluxo adequado, longo tempo de duração, baixo índice de complicações: FAV

Cateter venoso - indicações

Temporário:

* IRA

* Necessidade de diálise por intoxicação

* Hemodiálise de urgência

* Problemas com o acesso vascular definitivo

* Plasmaférese

* Perda do método de diálise peritoneal

Permanente:

* Crianças pequenas

* Diabéticos com doença vascular grave

* Obesidade mórbida

* Múltiplos acessos vasculares prévios

* Cardiomiopatia grave

Cateter venoso - tipos

* Desenho da luz: D-duplo, cilindros coaxiais

* Com cuff e sem cuff

* Impregnados com anti-sépticos

* Cateteres de silicone

Cateter venoso - localização

Femural:

* Inserção fácil, baixo risco

* Imobilidade, alto risco de infecção, alta recirculação

Subclávia:

* Confortável, uso prolongado

* Alto índice de estenose da veia, complicações na inserção

Jugular:

* Baixo risco, uso prolongado

* Dificuldade na inserção

Cateter venoso - inserção

Complicações:

* Punção arterial

* Pneumotórax

* Hemotórax

* Embolia gasosa

* Hemorragia mediastinal

* Tamponamento cardíaco

* Lesão do plexo braquial

* Arritmias

Cateter venoso - cuidados

* Curativos

* Heparinização

* Banho:

- O local de saída nunca deve ser imerso em água

- Preferência pelo banho de chuveiro pouco antes de ir para a unidade de diálise

Cateter venoso - infecção

* Causa mais importante de perda do cateter

* Migração da flora da pele

* Colonização após bacteremia

* Gram positivos são mais comuns

Prevenção:

* Inserção asséptica e cuidado com os cateteres

* Limitar a duração do uso

* ATB profilático

- Usados em procedimentos que podem produzir bacteremia: procedimentos dentários, colonoscopia

- Não são usados rotineiramente antes da inserção

Diagnóstico e tratamento

* Orifício externo: eritema, ATB por até 14 dias, não precisa remover o CVC.

- Remover: sinais sistêmicos, pus no interior do cateter, infecção recorrente, hemocultura positiva

* Túnel: exsudato purulento, dor, eritema.

- Remoção e ATB por 14 dias

* Bacteremia: febre, leucocitose, infecção do túnel e orifício são comuns mas podem estar ausentes

- Em alguns casos outras fontes de infecção podem estar presentes e devem ser tratadas e o cateter pode ser mantido

- Se não há evidências de infecção em outro local, deve-se pressupor infecção do cateter e este deve ser retirado

- Colocação de novo cateter: 48 horas após a remoção

- Cateter com cuff: podem representar a última forma de acesso à tentativa de salvamento do cateter

Complicações:

* Endocardite

* Osteomielite

* Tromboflebite

* Abscessos espinhais

Cateter venoso - complicações

Disfunção do cateter

* Trombo intracateter, cateter mal posicionado

* Troca do cateter, trombolítico

* Prevenção: experiência do médico, cateter de silicone tem menos disfunção posicional

Embolias:

* Coágulos aderentes ao cateter ou vaso

Estenose venosa:

* Maior incidência com cateter rígido, edema do membro

* Tratamento: angioplastia, stent, derivação

Acessos arteriovenosos

Avaliação pré-operatória

* História: CVC prévio, MCP, ICC, AOP, DM, cirurgia prévia ou trauma no braço

* Exame: PA em ambos os braços, teste de Allen, doppler portátil

FAV

* Anastomose subcutânea de uma artéria com uma veia subjacente

* Excelente patência, baixa morbidade, baixo índice de complicações, menos procedimentos

* Localização: rádio-cefálica, braquio-cefálica, preferencialmente no braço não dominante

* Cuidados pós-operatórios: membro elevado, avaliar patência regularmente, exercícios regulares, maturação em 1 a 6 meses

Enxertos

* Confecção AV usando enxerto tubular sintético de politetrafluoretileno (PTFE)

* Vantagens: grande área de superfície, fácil canulação, curto tempo de maturação

* A longo prazo são inferiores às FAV

* Configuração: retos ou alça, antebraço não dominante

* Cuidados pós-operatórios: mesmos das FAVs

* Maturação: 2-3 semanas

* Enxerto maduro: edema e eritema ausentes, fácil palpação

Acessos AV - canulação

* Anestesia tópica pode ser usada

* Calibre da agulha: iniciar com agulha fina e baixo fluxo; posteriormente, usar agulhas maiores

* Orientação das agulhas

* Hemostasia: pressão direta após remoção da agulha por pelo menos 10 minutos

Acessos AV - complicações

Estenoses

* Causa: proliferação mioentimal na anastomose, lesão da agulha, turbilhonamento

* Importante causa de trombose (85%)

* Clínica: coagulação recorrente, difícil canulação, dificuldade de hemostasia, edema persistente, sub-diálise

* Avaliação: doppler

* Conduta: angiplastia, stent em estenose elástica ou recorrência rápida

Trombose

* Causas: estados pró-trombóticos, Ht > 40%, técnica cirúrgica inadequada, baixo fluxo, hipotensão

* Enxerto trombosado pode infectar-se com poucos sinais locais

* Conduta: cirurgia, trombolítico, trombectomia < 48 hs

Isquemia ou edema da extremidade

* Isquemia da mão: roubo de fluxo

* Edema: aumento da pressão nas veias de drenagem

Pseudoaneurisma

* Resulta da hemostasia inadequada e extravasamento de sangue

Infecção

* FAV:

- Mais raras, estafilocócicas, sinais locais de inflamação, ATB anti-estáfilo. Podem causar êmbolos sépticos

* Enxertos:

- 5-20% dos enxertos, ATB profilático em procedimentos que podem causar bacteremia, estáfilo e mais raramente G-, usar ATB contra G+ e G-, ifecções graves indicam remoção do enxerto