IRA pós-renal

Introdução

* Conceito: IRA decorrente do aumento de pressão nas vias excretoras secundária à obstrução urinária

* Essa obstrução pode ser aguda ou crônica, uni ou bilateral, parcial ou completa, congênita ou adquirida

* É passível de ser revertida no início e essa reversão pode prevenir a perda irreversível da função renal

Epidemiologia

* Nos EUA, entre 1989 e 1993, 2% dos pacientes em diálise apresentavam uropatia obstrutiva

* É a causa mais comum de IRC pediátrica (20%)

* Entre 20 e 60 anos é mais comum em mulheres (gestação e neo uterino)

* Após os 60 anos é mais comum em homens (HPB)

Etiologia

Fisiopatologia

* Depende da duração, severidade, se uni ou bilateral

* Altera a hemodinâmica glomerular e função tubular

- Reabsorção de sódio e água

- Concentração urinária

- Acidificação urinária

- Secreção de potássio

Hemodinâmica glomerular

* Redução do FSG e RFG

* Obstrução ureteral unilateral aguda

- Até 2h: hiperemia inicial mediada por resposta miogênica e vasodilatadora

- 2 a 5h: a diferença entre as pressões hidrostásticas diminui, resultando em queda do RFG

- Após 24h: a redução do RFG é perpetuada por vasoconstrição, apesar da menor pressão tubular

* Obstrução ureteral bilateral aguda

- Após 24h: o RFG está diminuido pela vasoconstrição e persistente pressão intratubular

Função tubular

* Alteração no transporte tubular por lesão do epitélio tubular e ação hormonal extratubular

* Essas alterações são vistas após a desobstrução e podem ter comportamentos diferentes na obstrução uni ou bilateral

* Na desobstrução unilateral, a excreção de Na é maior no rim contralateral enquanto que a excreção de Na e água é muito maior na desobstrução bilateral (diurese pós-obstrutiva)

* Diurese pós-obstrutiva

- Poliúria > 125 ml/h, duração de até 1 semana

- Pode resultar em: hipopotassemia, hiponatremia ou hipernatremia, hipomagnesemia

- Mecanismos: hipervolemia, acúmulo de uréia, alteração da função tubular, aumento de fator natriurético atrial

* Incapacidade na concentração urinária: diminuição da sensibilidade ao ADH

- Poliúria hipotônica, desidratação e hipernatremia

* Redução da excreção de potássio e da secreção de íons H⁺ pelas células tubulares

Fibrose intersticial e lesão tubular irreversível

* Na obstrução ocorre infiltração de macrófagos e linfócitos na medula renal

* Estimulam o produção de fibroblastos, produzindo colágeno, além de produzirem radicais livres e proteases

* Angio II: ação pró-inflamatória e pró-fibrogênica

Achados Clínicos

* Dor: distensão da pelve e bexiga

* Nos processos crônicos (estenose de JUP, neoplasias) a dor pode ser mínima ou ausente

* Alterações miccionais: disúria, polaciúria, urgência miccional

* Comum a associação com infecção urinária

* Hipetensão, hipervolemia, uremia

* IRA/IRC

Achados Laboratoriais

* Aumento da Ur e Cr

* Acidose metabólica

* Hiperpotassemia

* HMG: anemia (IRC), lecocitose (ITU)

* Urina I

- Hematúria (neo, cálculo)

- Leucocitúria (ITU)

- Proteinúria < 2g/dia

Diagnóstico por Imagem

Rx simples de abdome

* Simples

* Imagens radiopacas nas vias excretoras renais

* Visualizar tamanho e contornos dos rins

Ultrassonografia

* É o primeiro exame na investigação da obstrução urinária e fundamental para o acompanhamento

* Tamanho dos rins, espessura do parênquima e eventualmente a causa da obstrução

* Operador dependente

* Falsos positivos: megacaliose congênita, cistos renais, hiperidratação

* Falsos negativos: obstruções de curta duração, paciente desidratado, cistos renais

Urografia Excretora

* Fornece dados sobre a anatomia das vias excretoras e sugestão do grau de lesão renal

* Uso de radiação, contraste

Uretrocistografia Retrógrada e Miccional

* Avalia anatomia da uretra, bexiga, dinâmica miccional, RVU

* Pode alterar-se e trazer repercussões sistêmicas na presença de infecção

Tomografia Computadorizada

* Útil quando a USG e UGE falharem

* Bom para diagnosticar obstrução extrínseca

* Usada em pacientes com contra-indicação de contraste

* TC helicoidal diagnostica efetivamente litíase

Ressonância Magnética

* Não usa contraste nem radiação

* Útil em pacientes com alteração da função renal ou alergia ao contraste

* Pouco sensível na identificação de litíase

* Pelo alto custo, deve ser reservada a casos seletos

Cintiligrafia Renal com Diurético

* Diagnóstico e evolução da obstrução

* Menos invasiva, sem contraste, pouca radiação

* Administração de radiofármaco e furosemida 20 min após

* Se não há obstrução, ocorre diurese e eliminação do radiofármaco com diminuição da captação de radioatividade

* Também avalia a função renal, ajudando a tomar decisões terapêuticas e acompanhar a recuperação da função

Pielografia Anterógrada e Retrógrada

* Visualização da pelve e ureter

- Anterógrada: punção renal

- Retrógrada: meato ureteral

* Método invasivo, indicado quando há falha dos exames anteriores

* Pode promover infecções graves

Tratamento

* Desobstrução: sondagem, duplo J, cistostomia, nefrostomia

* Tratar doença de base

* Crônica: avaliar função renal: espessura do parênquima, cintilografia

* Nos pacientes instáveis clinicamente é possível apenas desobstruir o sistema urinário, sem tratar a causa

* Associação infecção + obstrução freqüentemente leva a sepse e até morte, principalmente após manipulação